湖南省长沙市人民政府办公厅


长沙市人民政府办公厅关于印发《长沙市职工基本医疗保险办法》的通知

长政办发〔2011〕8号



各区、县（市）人民政府，市直机关各单位：
　　《长沙市职工基本医疗保险办法》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。


　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　长沙市人民政府办公厅

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　二〇一一年二月二十三日


长沙市职工基本医疗保险办法


第一章　总　　则


　　第一条　为维护职工的合法权益，保障职工的基本医疗需求，根据《中华人民共和国社会保险法》及国家有关规定，结合我市实际，制定本办法。
　　第二条　本办法适用于本市行政区域内职工基本医疗保险的征缴、管理及相关活动。
　　第三条　职工基本医疗保险水平与经济社会发展水平相适应。
　　第四条　任何组织和个人必须遵守国家基本医疗保险的规定，对违反基本医疗保险法律、法规和规章的行为，有权检举和控告。


第二章　组织机构


　　第五条　职工基本医疗保险工作由市、县（市）社会保险行政部门管理。市、县（市）医疗保险经办机构负责基本医疗保险基金收支、管理。区社会保险行政部门协助市社会保险行政部门管理职工基本医疗保险工作。区医疗保险经办机构协助市社会保险经办机构经办基本医疗保险工作。
　　第六条　职工基本医疗保险管理工作的主要职责：
　　（一）编制职工基本医疗保险发展规划。
　　（二）贯彻职工基本医疗保险法律、法规和规章，制定有关配套办法。
　　（三）会同有关部门审核基本医疗保险基金预决算，对基本医疗保险基金的收支、管理等情况进行监督。
　　（四）对执行职工基本医疗保险法律、法规和规章情况进行监督、检查。
　　（五）根据定点医疗机构资格审定办法，对医疗机构进行定点资格审查和年审。
　　（六）会同卫生、食品药品监督、物价等部门监督、检查基本医疗保险定点医疗机构和协议管理药品经营单位的收费标准及医疗技术服务质量。
　　第七条　社会保险经办机构的主要职责：
　　（一）负责基本医疗保险基金的筹集、支付和管理。
　　（二）编制基本医疗保险基金预决算，上报基本医疗保险的各类财务、统计报表。
　　（三）负责与医疗机构、药品经营单位签订基本医疗保险定点服务协议，确定双方的权利和义务。
　　（四）配合有关部门对基本医疗保险定点医疗机构和协议管理药品经营单位的收费标准及医疗技术服务质量进行监督检查。
　　（五）负责有关基本医疗保险的咨询、查询等服务工作。
　　（六）审查用人单位和参保人员参加基本医疗保险情况。
　　第八条　市、县（市）设立由政府有关部门、用人单位、医疗机构、工会代表和有关专家参加的基本医疗保险基金监督组织，对基本医疗保险基金实行社会监督。
　　第九条　统筹地区设立医疗保险经办机构。医疗保险经办机构根据工作需要，经所在地的社会保险行政部门和机构编制管理机关批准，可以在本统筹地区设立分支机构和服务网点。
　　医疗保险经办机构的人员经费和经办医疗保险发生的基本运行费用、管理费用，由同级财政按照国家规定予以保障。
　　第十条　医疗保险经办机构通过业务经办、统计、调查获取基本医疗保险工作所需的数据，有关单位和个人应当及时、如实提供。
　　第十一条　发改委、卫生、财政、食品药品监督、公安、民政、工商、审计、物价等部门按照各自职责，协同做好职工基本医疗保险工作。


第三章　基本医疗保险费缴纳


　　第十二条　企业（包括各种所有制和组织形式的企业）、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、有雇工的个体工商户、外地驻长单位（以下统称用人单位）及其职工（以下统称单位参保人员），都要按照规定共同缴纳基本医疗保险费。
　　用人单位按全部职工工资总额的8%缴纳基本医疗保险费，职工个人按本人月工资的2%缴纳基本医疗保险费。职工本人月工资低于上年度全省在岗职工月平均工资60%的，按60%核定个人缴费基数；超过300%的，按300%核定个人缴费基数。
　　当个人缴费基数之和大于用人单位全部职工工资总额时，以个人缴费基数之和作为单位缴费基数。
　　第十三条　无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员及其他灵活就业人员（以下统称灵活就业参保人员）可以参加职工基本医疗保险，由个人按上年度全省在岗职工月平均工资的60%为缴费基数，按统筹地区用人单位费率的70%缴纳基本医疗保险费，领取失业保险金期间的失业人员按用人单位费率的60%缴纳。
　　第十四条　按本办法参加了职工基本医疗保险的用人单位和参保人员均应同时参加大病医疗互助，实行统一的管理办法与结算年度。大病医疗互助费按全省统一规定的标准缴纳。
　　第十五条　用人单位应当自行申报、按时足额缴纳社会保险费，非因不可抗力等法定事由不得缓缴、减免。职工应当缴纳的社会保险费由用人单位代扣代缴，用人单位应当按月将缴纳社会保险费的明细情况告知本人。
　　灵活就业参保人员可以直接向社会保险费征收机构缴纳基本医疗保险费。
　　第十六条　单位参保人员达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，不再缴纳基本医疗保险费，按照规定享受基本医疗保险待遇。未达到国家规定年限的，可以缴费至国家规定年限。
　　灵活就业参保人员达到法定退休年龄时，参加统筹地区基本医疗保险的累计缴费年限（实际缴费年限和视同缴费年限之和）男满30年、女满25年，其中实际缴费年限满10年的，不再缴纳基本医疗保险费，按照规定享受基本医疗保险待遇。未达到规定年限的，以达到法定退休年龄时上年度全省在岗职工平均工资的60%为缴费基数，按规定缴费比例一次性补足所差年限的基本医疗保险费后，享受退休人员医疗待遇；未一次性补足的，可继续按在职人员政策缴费并享受待遇至规定年限。
　　第十七条　根据经济社会发展和职工基本医疗保险运行情况，基本医疗保险用人单位缴费率、个人缴费率，可按规定程序适时调整。
　　第十八条　用人单位破产、注销时，应当依法清偿欠缴的基本医疗保险费。
　　第十九条　用人单位缴纳的基本医疗保险费按下列渠道列支：
　　（一）国家机关、财政补助的社会团体和事业单位纳入财政预算，在单位综合财政预算中列支。
　　（二）非财政补助的事业单位和民办非企业单位在单位自有资金中列支。
　　（三）企业计入生产成本。
　　第二十条　提倡和鼓励社会各界捐助基本医疗保险基金，支持发展医疗保险事业。


第四章　职工基本医疗保险基金


　　第二十一条　职工基本医疗保险基金实行城区统筹和县（市）统筹，逐步实现省级统筹。
　　基本医疗保险基金通过预算实现收支平衡，县级以上政府在基本医疗保险基金出现支付不足时，给予补贴。
　　第二十二条　基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成，统筹基金和个人账户应分开运行，分别核算，不得互相挤占。
　　第二十三条　社会保险经办机构为下列参保人员建立个人账户。
　　（一）按时足额缴纳基本医疗保险费的单位参保人员。
　　（二）累计缴费年限符合第十六条规定的达到法定退休年龄的参保人员。
　　第二十四条　参保人员个人账户由以下三部分组成：
　　（一）个人缴纳的基本医疗保险费的2%划入部分。
　　（二）基本医疗保险统筹基金按不同年龄段划入的部分：
　　1、45周岁以下（含本数）的按本人缴费基数的07%划入；
　　2、45周岁以上到退休前的按本人缴费基数的12%划入；
　　3、退休人员按规定基数的4%划入。单位退休人员以用人单位上年度职工月平均缴费基数为个人账户划入基数；灵活就业退休人员以上年度市政府发布的社会保险缴费基数的60%为个人账户划入基数；提留了医疗保险费的改制破产单位退休人员以上年度市政府发布的社会保险缴费基数为个人账户划入基数。上述退休人员本人养老金高于个人账户划入基数的，以本人养老金为个人账户划入基数。
　　（三）个人账户储存额的利息收入。
　　个人账户划入比例，随用人单位和参保个人的费率变化而调整。
　　第二十五条　个人账户用于支付门诊医疗费用、住院医疗费用中的个人自付部分和在协议管理药品经营单位的购药费用。
　　个人账户的本金和利息为参保人员个人所有，可结转使用和依法继承，一般不得提取现金。
　　第二十六条　基本医疗保险费扣除划入个人账户的部分，构成基本医疗保险统筹基金。大病医疗互助费全部进入大病医疗互助基金。
　　第二十七条　基本医疗保险设置基本医疗保险统筹基金起付标准、基本医疗保险统筹基金最高支付限额和大病医疗互助基金最高支付限额。
　　一个结算年度内，基本医疗保险统筹基金最高支付限额8万元，大病医疗互助基金最高支付限额20万元。
　　参保人员住院起付标准为：一类收费标准医疗机构900元；二类收费标准医疗机构650元；三类收费标准医疗机构（含乡镇卫生院和社区卫生服务机构）480元。参保人员在一个结算年度内多次住院的，起付标准逐次降低，第二次住院按规定住院起付标准的50%计算，第三次及以上住院按规定住院起付标准的30%计算。
　　市社会保险行政部门会同财政部门根据基本医疗保险基金收支结余情况，按规定程序适时调整参保人员住院起付标准、基本医疗保险统筹基金最高支付限额和大病医疗互助基金最高支付额。
　　第二十八条　基本医疗保险统筹基金用于支付住院、特殊病种门诊的医疗费用及参保人员健康管理费用支出。大病医疗互助基金用于支付超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用。
　　第二十九条　基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占和挪用。
　　基本医疗保险基金不计征税、费，个人缴纳的基本医疗保险费不计征个人所得税。


第五章　基本医疗保险待遇


　　第三十条　每年1月1日至12月31日为一个基本医疗保险结算年度。
　　第三十一条　基本医疗保险实行目录管理，参保人员在国家、省、市制定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准（以下简称医疗保险三个目录）和相应的管理办法内享受基本医疗保险待遇。
　　第三十二条　参保人员按规定参加了基本医疗保险的，从缴费的下月起享受基本医疗保险待遇。
　　用人单位和职工未按时足额缴纳基本医疗保险费的，从欠缴费用的下月起，参保人员停止享受基本医疗保险待遇。用人单位和职工补足基本医疗保险费本金和滞纳金后，参保人员从缴费的下月起恢复享受基本医疗保险待遇。
　　灵活就业参保人员因本人原因未按时足额缴纳基本医疗保险费的，从欠缴费用的下月起，停止享受基本医疗保险待遇。3个月内补足基本医疗保险费本金和利息的，从缴费的下月起恢复享受基本医疗保险待遇，但本结算年度内个人自负比例提高10%；逾期3个月未缴费的，从补足基本医疗保险费本金和利息的下月起恢复享受基本医疗保险待遇，但本结算年度内个人自负比例提高15%。
　　因用人单位原因中断缴费的，参保人员在中断缴费期间发生的医疗费用除应由个人承担的部分外，其余医疗费用由用人单位承担。因个人原因中断缴费的，中断缴费期间发生的医疗费用由个人承担。
　　第三十三条　参保人员发生的符合医疗保险三个目录规定的住院医疗费用按以下办法支付：
　　（一）起付标准以下（含本数，下同）的由个人账户支付或个人自负。
　　（二）起付标准以上，基本医疗保险统筹基金最高支付限额以下的由基本医疗保险统筹基金和个人共同负担。其中个人负担额按下设分段与自负比例累加计算：1万元以下的个人自负比例按一、二、三类收费标准医疗机构分别为12%、9%、5%；1万元以上，基本医疗保险统筹基金最高支付限额以下的个人自负比例按一、二、三类收费标准医疗机构分别为8%、5%、4%，退休人员按以上自负比例的60%负担。
　　（三）基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上，大病医疗互助基金最高支付限额以下的个人自负比例为6%，退休人员为48%。
　　第三十四条　下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：
　　（一）应当从工伤保险基金中支付的。
　　（二）应当由第三方负担的。
　　（三）应当由公共卫生负担的。
　　（四）在境外就医的。
　　医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。
　　第三十五条　国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策，其医疗补助待遇按有关规定执行。国家公务员医疗补助采取财政负担为主和单位补助为辅的方式。
　　第三十六条　在参加基本医疗保险的基础上，有条件的企业可建立补充医疗保险。企业补充医疗保险费在工资总额的4%以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。


第六章　医疗服务管理


　　第三十七条　职工基本医疗保险实行定点医疗机构审批和药品经营单位协议管理。
　　第三十八条　社会保险行政部门会同卫生、食品药品监督、物价等部门根据国家和省有关规定，公布三个目录及相应的管理办法。
　　第三十九条　社会保险行政部门根据国家和省有关规定制定特殊病种门诊医疗、家庭病床管理办法及医疗保险费用结算办法。
　　第四十条　为规范参保人员基本医疗保险就诊行为，社会保险行政部门根据国家和省有关规定制定职工基本医疗保险就诊管理办法。
　　第四十一条　参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由医疗保险经办机构与定点医疗机构、协议药品经营单位直接结算。
　　第四十二条　探索建立基本医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制，发挥医疗保险对医疗服务和药品费用的制约作用。


第七章　法律责任


　　第四十三条　违反本办法规定的，按《中华人民共和国社会保险法》等法律、法规和规章处罚。
　　第四十四条　国家工作人员在社会保险管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分。
　　第四十五条　违反本办法规定，构成犯罪的，依法追究刑事责任。


第八章　附则


　　第四十六条　市、县（市）社会保险行政部门根据本办法依法制定实施细则。
　　第四十七条　本办法自2011年4月1日起施行。
　
　


　　　　　网络技术服务商注意义务应符合其注意能力
　　　　　　　——浙江丽水中院判决范黄河等诉腾讯计算机系统有限公司等侵权案


裁判要旨

网络技术服务提供商对其所提供的服务平台所传输的信息，在未进行编辑、修改或者改变其接收对象的情况下，不承担事先主动审查的法定义务，而只承担事后被动审查、监管信息义务，即在接到相关权利人通知或确知侵权事实存在的情况下采取必要处置措施的义务。

案情

自2010年6月初起，张涛多次在深圳市腾讯计算机系统有限公司（简称腾讯公司）经营的不同的QQ群上向不特定的对象发出“浙江 男 找一起 烧炭自杀”、“浙江 男 找一起自杀的 联系我 15906423317”等内容的自杀邀请。2010年6月23日，范弈杰（1990年4月出生，原上海海事学院大学生）在QQ群上看到被告张涛留下的信息后，与被告张涛联系并约定到丽水自杀。在自杀过程中，张涛终止自杀，并劝范弈杰也放弃自杀；后，张涛离开，而范弈杰自杀死亡。

范弈杰的父母范黄河、门路起诉至浙江省丽水市莲都区人民法院，诉请法院判令：被告张涛、腾讯公司连带赔付两原告死亡赔偿金49.222万元、丧葬费1.374万元、交通住宿费2096元、精神损失费5万元的50%即27.9028万元。

审判

丽水市莲都区人民法院经审理认为：死者范弈杰是一个有独立民事行为能力的成年人，在没有强迫、威胁的情况下自主地选择了以自杀的方式来结束自己的生命，从预备到实施自杀的整个过程中，一直表现出积极追求死亡结果的主观意志，对结果的发生有支配性的作用，应自负主要责任。被告张涛和被告腾讯公司行为间接结合发生损害后果，应当根据过失大小和原因力比例各自承担相应的赔偿责任。

莲都区人民法院判决：一、被告张涛于本判决生效后十日内一次性赔偿原告门路、范黄河死亡赔偿金、丧葬费、交通费的20%计10.1225万元，精神损害抚慰金1万元，合计11.1225万元；二、被告腾讯公司于本判决生效后十日内一次性赔偿原告门路、范黄河死亡赔偿金、丧葬费、交通费的10%计5.06125万元，精神损害抚慰金5000元，合计5.56125万元。

腾讯公司向丽水市中级人民法院提起上诉。

丽水中院认为：腾讯QQ是腾讯公司开发的一款基于Internet的免费即时通讯工具，网络用户利用腾讯QQ进行交流时，腾讯公司仅提供网络技术服务和交流平台。根据我国现有法律、法规的相关规定，腾讯公司并无事先主动审查、监管QQ群聊信息的法定义务，其只承担事后被动审查、监管QQ群聊信息的义务，即腾讯公司负有在接到相关权利人通知或确知侵权事实存在的情况下采取必要处置措施的义务。依照《全国人大常委会关于维护互联网安全的决定》第七条“从事互联网业务的单位要依法开展活动，发现互联网上出现违法犯罪行为和有害信息时，要采取措施，停止传输有害信息，并及时向有关机关报告”的规定，从事互联网服务的单位承担该义务的前提是“发现”，但显然并未赋予其必须主动“发现”违法行为和有害信息的义务，而是指在有人告知或有证据证明其确知相关违法行为和有害信息存在的情形下，其应承担相应义务。本案中，门路、范黄河并未提供证据证明，在范弈杰自杀前，相关权利人已经通知并要求腾讯公司删除、屏蔽、断开链接相关信息或者腾讯公司已确知相关信息存在的事实。此外，本案中腾讯公司不存在作为的侵权行为，也不存在法律明确要求其作为而其不作为的侵权行为；其没有接到任何人要求其删除、屏蔽或者断开链接相关有害信息的通知，因此，其主观上并没有过错；本案中，腾讯公司仅为用户提供网络技术服务和交流平台，并没有对用户的聊天内容进行编辑、修改或者改变其接收对象，范弈杰通过腾讯公司提供的信息交流平台与他人相约自杀，其死亡系其积极追求自杀的结果，故腾讯公司的行为与范弈杰的死亡不存在因果关系。因此，腾讯公司不具备侵权损害赔偿责任的构成要件。

丽水中院终审判决：一、维持莲都区人民法院（2010）丽莲民初字第1034号第一项民事判决。二、撤销莲都区人民法院（2010）丽莲民初字第1034号第二项民事判决。三、驳回被上诉人门路、范黄河对上诉人深圳市腾讯计算机系统有限公司的诉讼请求。

评析

１.腾讯公司运营QQ软件，其属于网络技术服务提供者 根据网络服务提供者在网上信息交流中所处地位的不同，可将网络服务提供者分为内容服务提供者和技术服务提供者。本案腾讯QQ是腾讯公司开发的一款基于Internet的免费即时通信软件，是一个聚集一定数量QQ用户的长期稳定的公共聊天室，是早期聊天室的一种改进。即时通信是一个终端服务，允许两人或多人使用网络即时的传递文字讯息、档案、语音与视频交流。透过即时通讯功能，用户可以知道其QQ联系名单的人是否正在线上，及与他们即时通讯。腾讯公司为用户提供的是信息交流平台及网络技术服务，故腾讯公司运营QQ软件的行为，其行为主体应归入技术服务提供者。

２.技术服务提供者承担的注意义务应与其注意能力相匹配 面对网络的海量信息，作为技术服务提供者在客观上没有能力对每条信息进行审查。鉴于此，各国立法一般都不要求网络服务提供者承担监督其传输和存储的信息的一般性义务，也不要求网络服务提供者承担主动收集表明违法活动的事实或情况的一般性义务。本案腾讯公司运营的QQ软件上的QQ群已有6千万个左右，每天在QQ群上传输的信息达百亿条之多。作为运营商要对这些信息进行事先审查、监管，其运用人工查看手段显然不可能，只能对其传输的信息运用技术手段如设定关键词等形式进行即时监管。《网络信息服务管理办法》列举了九种情形，如危害国家安全、损害国家荣誉和利益等。本案张涛在QQ群上发布的“浙江 男 找一起 烧炭自杀”、“浙江 男 找一起自杀的 联系我 15906423317”等内容的信息，信息中出现的“自杀”词语，并不属于《网络信息服务管理办法》规定的网络服务提供者应删除或屏蔽的内容。而且对张涛在QQ群里发布的信息，通过对整条信息的综合解读，能得出是“自杀邀请”这个信息，但计算机本身不能得出这些信息属于“自杀邀请” 信息。

本案案号：（2010）丽莲民初字第1034号；（2011）浙丽民终字第40号

案例编写人：浙江省丽水市中级人民法院 周小兰