卫生部办公厅关于印发《手足口病诊疗指南（2008年版）》的通知
卫生部
卫生部办公厅关于印发《手足口病诊疗指南（2008年版）》的通知
卫办医政发〔2008〕197号
各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：
为指导医疗机构做好手足口病的诊疗工作，我部组织相关专家在系统总结今春以来各地手足口病诊疗经验的基础上，制定了《手足口病诊疗指南（2008年版）》。现印发给你们，提供医疗机构在临床工作中参考。我部于2008年4月30日印发的《肠道病毒（EV71）感染诊疗指南（2008年版）》同时废止。
二○○八年十一月十九日
手足口病诊疗指南（2008年版）
手足口病是由肠道病毒（以柯萨奇A组16型（CoxA16），肠道病毒71型(EV71)多见）引起的急性传染病，多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高。主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹，少数重症病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，多由EV71感染引起，致死原因主要为重症脑干脑炎及神经源性肺水肿。病人和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。
一、临床表现
（一）普通病例表现
急性起病，发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。预后良好。
（二）重症病例表现
少数病例（尤其是小于3岁者）可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，病情凶险，可致死亡或留有后遗症。
1．神经系统：精神差、嗜睡、易惊；头痛、呕吐；肢体肌阵挛、眼震、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激征、腱反射减弱或消失；危重病例可表现为昏迷、脑水肿、脑疝。
2. 呼吸系统：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫绀，口吐白色、粉红色或血性泡沫液（痰）；肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。
3．循环系统：面色苍灰、皮肤发花、四肢发凉，指（趾）发绀；出冷汗；心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。
二、实验室检查
（一）血常规
普通病例白细胞计数正常，重症病例白细胞计数可明显升高。
（二）血生化检查
部分病例可有轻度ALT、AST、CK-MB升高，重症病例可有肌钙蛋白（cTnI）、血糖升高。CRP一般不升高。
（三）脑脊液检查
神经系统受累时可有以下异常：外观清亮，压力增高，白细胞增多，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。
（四）病原学检查
肠道病毒（CoxA16 、EV71等）特异性核酸阳性或分离到肠道病毒。咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。应及时、规范留取标本，并尽快送检。
（五）血清学检查
急性期与恢复期血清EV71、CoxA16或其它肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。
三、物理学检查
（一）胸片
可表现为双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影，重症病例可出现肺水肿、肺出血征象，部分病例以单侧为著。
（二）磁共振
神经系统受累者可有异常改变，以脑干、脊髓灰质损害为主。
（三）脑电图
部分病例可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波。
（四）超声心动图
左室射血分数下降，左室收缩运动减弱，二尖瓣或者三尖瓣返流。
（五）心电图
无特异性改变。可见窦性心动过速或过缓，Q-T间期延长，ST-T改变。
四、诊断标准
（一）临床诊断病例
在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。
1. 普通病例：发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。
2. 重症病例：出现神经系统受累、呼吸及循环功能障碍等表现，实验室检查可有外周血白细胞增高、脑脊液异常、血糖增高，脑电图、脑脊髓磁共振、胸部X线、超声心动图检查可有异常。
极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断。
若无皮疹，临床不宜诊断为手足口病。
（二）确诊病例
临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。
1．肠道病毒（CoxA16 、EV71等）特异性核酸检测阳性。
2．分离出肠道病毒，并鉴定为EV71、CoxA16或其它可引起手足口病的肠道病毒。
3．急性期与恢复期血清EV71、CoxA16或其它可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。
五、鉴别诊断
（一）普通病例：需要与其他儿童发疹性疾病鉴别，如疱疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹以及风疹等鉴别。流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间以及有无淋巴结肿大等可资鉴别，以皮疹形态及部位最为重要。
（二）重症病例：
1．与其它中枢神经系统感染鉴别
（1）其他病毒所致中枢神经系统感染的表现可与重症手足口病相似，皮疹不典型者，应该尽快留取标本进行肠道病毒，尤其是EV71的病毒学检查，结合病原学或血清学检查做出诊断。同时参照手足口病重症病例的处置流程进行诊治、处理。
（2）以迟缓性麻痹为主要症状者应该与脊髓灰质炎鉴别。
2．与重症肺炎鉴别
重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与重症肺炎鉴别。前者咳嗽症状相对较轻，病情变化迅速，早期呼吸浅促，晚期呼吸困难，可出现白色、粉红色或血性泡沫痰，胸片为肺水肿表现。
3．循环障碍为主要表现者应与暴发性心肌炎、感染性休克等鉴别。
六、重症病例早期识别
具有以下特征，尤其3岁以下的患者，有可能在短期内发展为危重病例，应密切观察病情变化，进行必要的辅助检查，有针对性地做好救治工作。
（一）持续高热不退。
（二）精神差、呕吐、肢体肌阵挛，肢体无力、抽搐。
（三）呼吸、心率增快。
（四）出冷汗、末梢循环不良。
（五）高血压或低血压。
（六）外周血白细胞计数明显增高。
（七）高血糖。
七、处置流程
门诊医师在接诊中要仔细询问病史，着重询问周边有无类似病例以及接触史、治疗经过；体检时注意皮疹、生命体征、神经系统及肺部体征。
（一）临床诊断病例和确诊病例按照《传染病防治法》中的丙类传染病的要求进行报告。
（二）普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属在病情变化时随诊。
（三）3岁以下患儿，持续发热、精神差、呕吐，病程在5天以内应留观。留观期间密切观察病情变化，尤其是心、肺、脑等重要脏器功能，根据病情给予针对性的治疗。
留观期间出现符合住院病例条件，应立即住院治疗。48小时内病情好转可解除留观。
（四）具备以下情况之一者应住院治疗
１.嗜睡、易惊、烦躁不安、抽搐。
２.肢体肌阵挛、无力或瘫痪。
３.呼吸浅促、困难。
４.面色苍白、出冷汗、心率增快或减慢（与发热程度不相称）、末梢循环不良。
具备上述第3、4条之一者应收入ICU救治。
八、治疗
（一）普通病例
1.一般治疗：注意隔离，避免交叉感染。适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。
2．对症治疗：发热等症状采用中西医结合治疗。
（二）重症病例
1．神经系统受累治疗
（1）控制颅内高压：限制入量，给予甘露醇0.5～1.0g/kg·次，每4～8小时一次，20～30min静脉注射，根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用速尿。
（2）静脉注射免疫球蛋白，总量2g/kg，分2～5天给予。
（3）酌情应用糖皮质激素治疗，参考剂量：甲基泼尼松龙1～2mg/（kg·d）；氢化可的松3～5mg/（kg·d）；地塞米松0.2～0.5mg/（kg·d），病情稳定后，尽早减量或停用。个别病例进展快、病情凶险可考虑加大剂量，如在2-3天内给予甲基泼尼松龙10-20mg/kg·d（单次最大剂量不超过1g）或地塞米松0.5～1.0mg/（kg·d）。
（4）其他对症治疗：降温、镇静、止惊。
（5）严密观察病情变化，密切监护。
2．呼吸、循环衰竭治疗
（1）保持呼吸道通畅，吸氧。
（2）确保两条静脉通道通畅，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度。
（3）呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机械通气，建议呼吸机初调参数：吸入氧浓度80%～100%，PIP 20～30cmH2O，PEEP 4～8 cmH2O，f 20～40次/分，潮气量6～8ml/kg左右。根据血气、X线胸片结果随时调整呼吸机参数。
（4）在维持血压稳定的情况下，限制液体入量（有条件者根据中心静脉压测定调整液量）。
（5）头肩抬高15-30度，保持中立位；留置胃管、导尿管。
（6）药物应用：根据血压、循环的变化可选用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺等药物；酌情应用利尿药物治疗。
（7）保护重要脏器功能，维持内环境的稳定。
（8）监测血糖变化，严重高血糖时可应用胰岛素。
（9）抑制胃酸分泌：可应用西咪替丁、奥美拉唑等。
（10）有效抗生素防治继发肺部细菌感染。
3．恢复期治疗
（1）避免继发呼吸道等感染。
（2）促进各脏器功能恢复。
（3）功能康复治疗或中西医结合治疗。
上海市发展和改革委员会、上海市司法局关于发布《上海市律师服务收费管理实施办法》的通知
上海市发展和改革委员会 上海市司法局
上海市发展和改革委员会、上海市司法局关于发布《上海市律师服务收费管理实施办法》的通知
沪发改价费（2009）004号
各区县发展改革委（物价局）、司法局，各律师事务所：
现将《上海市律师服务收费管理实施办法》印发给你们，请遵照执行。
上海市发展和改革委员会
上海市司法局
二○○九年五月十三日
上海市律师服务收费管理实施办法
第一条 为规范律师服务收费行为，维护委托人和律师事务所的合法权益，促进上海律师服务业的健康发展，根据《中华人民共和国价格法》、《中华人民共和国律师法》和《国家发展改革委、司法部关于印发＜律师服务收费管理办法＞的通知》，结合上海实际，制定本办法。
第二条 依照《中华人民共和国律师法》在本市行政区域内登记设立的律师事务所、外地律师事务所分支机构和获准执业的律师，为委托人提供法律服务的收费行为适用本办法。
律师事务所在本市行政区域外设立的分支机构适用分支机构所在地的收费规定。
律师事务所异地提供法律服务，可以执行本办法，也可以执行提供法律服务所在地的收费规定，具体由律师事务所和委托人协商确定。
第三条 律师服务收费是律师事务所接受委托办理法律事务，向委托人收取服务报酬的行为。
第四条 律师服务收费应遵循公开公平、自愿有偿、诚实信用的原则。
律师事务所应当努力提高服务质量，合理控制服务成本，为委托人提供方便优质的法律服务。
第五条 律师服务收费实行政府指导价和市场调节价。
第六条 律师事务所依法提供下列法律服务实行政府指导价：
（一） 代理民事诉讼案件；
（二） 代理行政诉讼案件；
（三） 代理国家赔偿案件；
（四） 为刑事案件犯罪嫌疑人提供法律咨询、代理申诉和控告、申请取保候审，担任被告人的辩护人或自诉人、被害人的诉讼代理人；
（五） 代理各类诉讼案件的申诉。
第七条 本市律师服务收费的政府指导价标准由市价格主管部门会同市司法行政部门在广泛听取社会各方面意见的基础上制定并发布。
律师事务所应在政府指导价标准的范围内与委托人协商确定具体案件的收费标准。
第八条 律师事务所提供其他法律服务的收费实行市场调节价。
实行市场调节价的律师服务收费由律师事务所与委托人协商确定。律师事务所与委托人协商律师服务收费应当考虑以下主要因素：
（一）耗费的工作时间；
（二）法律事务的难易程度；
（三）委托人的承受能力；
（四）律师事务所、律师可能承担的风险和责任；
（五）律师事务所、律师的社会信誉和工作水平等。
第九条 律师服务收费可以根据不同的服务内容，采取计件收费、按标的额比例收费和计时收费等方式。
具体收费方式，由律师事务所和委托人依照本办法协商确定。
第十条 计件收费是指以每一委托事项为基本单位收取律师服务费的收费方式。
计件收费一般适用于不涉及财产关系的法律事务。
第十一条 按标的额比例收费是指按该项法律服务所涉及的标的额的一定比例收取律师服务费的收费方式。
按标的额比例收费适用于涉及财产关系的法律事务。
第十二条 计时收费是指按照律师计时收费标准和办理法律事务的计费工作时间收取律师服务费的收费方式。
计时收费可适用于全部法律事务。
计费工作时间是律师办理法律事务的有效工作时间，包括律师向委托人了解案情、调查取证、查阅案卷、起草诉讼文书和法律文件、会见被限制人身自由的人员、出庭、参与调解和谈判、商议工作方案、代办各类手续以及办理其他相关法律事务的必要时间。
律师办理法律事务有效工作时间计时规则由市律师协会另行制订，报市价格主管部门和市司法行政部门备案后向社会公布。
第十三条 办理涉及财产关系的民事案件时，委托人被告知政府指导价后仍要求实行风险代理的，律师事务所可以实行风险代理收费，但下列情形除外：
（一）婚姻、继承案件；
（二）请求给予社会保险待遇或者最低生活保障待遇的；
（三）请求给付赡养费、抚养费、扶养费、抚恤金、救济金、工伤赔偿的；
（四）请求支付劳动报酬的等。
禁止刑事诉讼案件、行政诉讼案件、国家赔偿案件以及群体性诉讼案件实行风险代理收费。
实行风险代理收费，律师事务所应当与委托人签订风险代理收费合同，约定双方应承担的风险责任、收费方式、收费数额或比例。
风险代理收费的最高金额不得高于收费合同约定标的额的30％。
第十四条 律师事务所应当接受指派承办法律援助案件。办理法律援助案件不得向受援人收取任何费用。
律师事务所在办理法律事务过程中，如发现委托人符合本市法律援助条件的，应帮助委托人办理法律援助申请。
第十五条 对于经济确有困难，但不符合本市法律援助条件的下列案件的委托人，律师事务所酌情减收或免收律师服务费：
（一）婚姻、继承案件；
（二）请求给予社会保险待遇或者最低生活保障待遇的；
（三）请求给付赡养费、抚养费、扶养费、抚恤金、救济金、工伤赔偿的；
（四）请求支付劳动报酬的；
（五）国家赔偿案件；
（六）其他因特殊情况无力承担律师服务费的。
第十六条 律师事务所应当在办公场所的显著位置公布本市律师服务收费管理实施办法、政府指导价标准和本所的律师服务项目、收费标准、计费方法以及其他与收费相关的信息，接受社会监督。
第十七条 律师事务所接受委托，应当向委托人充分披露律师服务收费的相关信息，与委托人签订律师服务收费合同或者在委托代理合同中载明收费条款。
收费合同或收费条款应当包括：收费项目、收费标准、收费方式、收费数额、付款和结算方式、争议解决方式等内容。
律师事务所与委托人签订律师服务收费合同或在委托代理合同中载明收费条款，可参照市律师协会制定的示范文本。
第十八条 律师事务所与委托人签订合同后，不得单方变更收费项目或者改变收费数额。确需变更的，双方应协商一致，重新签订书面协议。
第十九条 律师事务所在办理法律事务过程中发生的诉讼费、仲裁费、鉴定费、公证费、查档费及其他经委托人书面同意的代委托人支付的费用，由委托人另行支付。
律师事务所需要预收异地办案差旅费的，应当向委托人提供费用概算，经协商一致，由双方签字确认。确需变更费用概算的，律师事务所必须事先征得委托人的书面同意。
结算上述有关费用时，律师事务所应当向委托人提供代其支付的费用和异地办案差旅费清单及有效凭证。不能提供有效凭证的部分，委托人可不予支付。
第二十条 律师事务所向委托人收取律师服务费，应当向委托人出具合法票据。
律师服务费、代委托人支付的费用和异地办案差旅费由律师事务所统一收取。
除前款所列三项费用外，律师事务所及承办律师不得以任何名义向委托人收取其他费用。
第二十一条 因律师过错或其无正当理由要求终止委托关系的，或因委托人过错或其无正当理由要求终止委托关系的，有关费用的退补和赔偿事宜，依据律师服务收费合同或者委托代理合同约定的收费条款处理，没有约定的，依据《合同法》的原则处理。
第二十二条 因律师服务收费发生争议的，律师事务所应当与委托人协商解决。协商不成的，可提请市律师协会调解处理，未达成调解协议的，可以向所在地司法行政部门和价格主管部门投诉，也可以申请仲裁或者向人民法院提起诉讼。
第二十三条 本市价格主管部门应加强对律师事务所收费的监督检查。
律师事务所、律师有下列价格违法行为之一的，由政府价格主管部门依照《价格法》和《价格违法行为行政处罚规定》、《上海市价格管理条例》实施行政处罚：
（一）不按规定公示律师服务收费管理办法和收费标准的；
（二）提前或者推迟执行政府指导价的；
（三）超出政府指导价范围或幅度收费的；
（四）采取分解收费项目、重复收费、扩大范围等方式变相提高收费标准的；
（五）以明显低于成本的收费进行不正当竞争的；
（六）其他价格违法行为。
第二十四条 本市司法行政部门应加强对律师事务所、律师法律服务活动的监督检查。
律师事务所、律师有下列违法行为之一的，由司法行政部门依照《律师法》以及《律师和律师事务所违法行为处罚办法》实施行政处罚：
（一）违反律师事务所统一接受委托、签订书面委托合同或者收费合同规定的；
（二）违反律师事务所统一收取律师服务费、代委托人支付的费用和异地办案差旅费规定的；
（三）不向委托人提供预收异地办案差旅费用概算，不开具律师服务收费合法票据，不向委托人提交代交费用、异地办案差旅费的有效凭证的；
（四）违反律师事务所统一保管、使用律师服务专用文书、财务票据、业务档案规定的；
（五）违反律师执业纪律和职业道德的其他行为。
第二十五条 本市律师协会应充分发挥行业自律的作用，加强对律师服务收费的规范、指导，依据行业规则对违规行为实施行业处分。
第二十六条 公民、法人和其他组织认为律师事务所或律师存在价格违法行为，可以通过函件、电话、来访等形式，向价格主管部门、司法行政部门或者律师协会举报、投诉。
第二十七条 本办法由市发展改革委和市司法局负责解释。
第二十八条 本办法自2009年7月1日起执行。《上海市物价局、上海市司法局关于印发<上海市律师服务收费管理办法（试行）>和<上海市律师服务收费政府指导价标准（暂定）>的通知》（沪价费〔2001〕084号）同时废止。